ziņas

Ilgstošas ​​bēdas ir stresa sindroms pēc tuvinieka nāves, kad cilvēks izjūt pastāvīgas, intensīvas bēdas ilgāk, nekā paredzēts atbilstoši sociālajām, kultūras vai reliģiskajām praksēm. Apmēram 3 līdz 10 procentiem cilvēku attīstās ilgstošas ​​bēdas pēc tuvinieka dabiskas nāves, bet to sastopamība ir lielāka, ja mirst bērns vai partneris vai ja tuvinieks negaidīti nomirst. Klīniskajā izvērtēšanā jāpārbauda depresija, trauksme un posttraumatiskā stresa traucējumi. Uz pierādījumiem balstīta bēdu psihoterapija ir primārā ārstēšanas metode. Mērķis ir palīdzēt pacientiem pieņemt faktu, ka viņu tuvinieki ir aizgājuši uz visiem laikiem, dzīvot jēgpilnu un piepildītu dzīvi bez mirušā un pakāpeniski izzust atmiņas par mirušo.

Lieta
55 gadus veca atraitne apmeklēja savu ārstu 18 mēnešus pēc vīra pēkšņas nāves sirds slimības dēļ. Kopš vīra nāves viņas bēdas nemaz nav mazinājušās. Viņa nespēja beigt domāt par savu vīru un nespēja noticēt, ka viņš ir prom. Pat tad, kad viņa nesen svinēja meitas koledžas absolvēšanu, viņas vientulība un ilgas pēc vīra nepazuda. Viņa pārtrauca socializēties ar citiem pāriem, jo ​​bija ļoti skumji atcerēties, ka viņas vīrs vairs nav blakus. Viņa katru nakti raudāja, līdz aizmieg, atkal un atkal domājot par to, kā viņai vajadzēja paredzēt viņa nāvi un kā viņa vēlētos, kaut pati būtu mirusi. Viņai bija diabēts un divi smagas depresijas lēkmes. Turpmākā izmeklēšana atklāja nelielu cukura līmeņa paaugstināšanos asinīs un 4,5 kg svara pieaugumu. Kā jānovērtē un jāārstē pacientes bēdas?

Klīniska problēma
Klīnicistiem, kas ārstē sērojošus pacientus, ir iespēja palīdzēt, taču viņi bieži vien to neizmanto. Daži no šiem pacientiem cieš no ilgstošiem bēdu traucējumiem. Viņu bēdas ir visaptverošas un intensīvas, un tās ilgst ilgāk, nekā vairums sērojošo cilvēku parasti sāk atjaunot dzīvi un bēdas mazinās. Cilvēkiem ar ilgstošiem bēdu traucējumiem var būt stipras emocionālas sāpes, kas saistītas ar tuvinieka nāvi, un viņiem var būt grūtības iztēloties jebkādu nākotnes jēgu pēc cilvēka aiziešanas prom. Viņiem var rasties grūtības ikdienas dzīvē, un viņiem var būt domas par pašnāvību vai pašnāvnieciska uzvedība. Daži cilvēki uzskata, ka tuvinieka nāve nozīmē, ka viņu pašu dzīve ir beigusies, un viņi maz ko var darīt lietas labā. Viņi var būt skarbi pret sevi un domāt, ka viņiem vajadzētu slēpt savas skumjas. Arī draugi un ģimene ir satraukti, jo pacients ir domājis tikai par mirušo un viņam ir maza interese par pašreizējām attiecībām un aktivitātēm, un viņi var ieteikt pacientam "aizmirst to" un dzīvot tālāk.
Ilgstoši bēdu traucējumi ir jauna kategoriska diagnoze, un informācija par to simptomiem un ārstēšanu vēl nav plaši zināma. Klīnicisti, iespējams, nav apmācīti atpazīt ilgstošus bēdu traucējumus un, iespējams, nezina, kā nodrošināt efektīvu ārstēšanu vai uz pierādījumiem balstītu atbalstu. COVID-19 pandēmija un pieaugošā literatūra par ilgstošu bēdu traucējumu diagnostiku ir pievērsusi lielāku uzmanību tam, kā klīnicistiem vajadzētu atpazīt un reaģēt uz bēdām un citām emocionālām problēmām, kas saistītas ar tuvinieka nāvi.
Starptautiskās slimību un ar tām saistīto veselības problēmu statistiskās klasifikācijas (ICD-11) 11. pārskatītajā versijā 2019. gadā Pasaules Veselības organizācija (PVO) un Amerikas Psihiatru asociācija (Amerikas Psihiatru asociācija)
2022. gadā Garīgo traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas (DSM-5) piektajā izdevumā tika atsevišķi pievienoti oficiālie diagnostikas kritēriji ilgstošiem bēdu traucējumiem. Iepriekš lietotie termini ietver sarežģītas bēdas, pastāvīgas sarežģītas sēras un traumatiskas, patoloģiskas vai neatrisinātas bēdas. Ilgstošu bēdu traucējumu simptomi ir intensīva nostalģija, ilgas pēc mirušā vai viņa vajāšana, ko pavada citas pastāvīgas, intensīvas un visaptverošas bēdu izpausmes.
Ilgstošu bēdu traucējumu simptomiem ir jāturpinās noteiktu laika periodu (≥6 mēnešus saskaņā ar ICD-11 kritērijiem un ≥12 mēnešus saskaņā ar DSM-5 kritērijiem), jāizraisa klīniski nozīmīgs distress vai funkcionālie traucējumi un jāpārsniedz pacienta kultūras, reliģiskās vai sociālās grupas cerības attiecībā uz bēdām. ICD-11 sniedz emocionālā distresa galveno simptomu piemērus, piemēram, skumjas, vainas apziņa, dusmas, nespēja izjust pozitīvas emocijas, emocionāls nejutīgums, noliegums vai grūtības pieņemt tuvinieka nāvi, daļas sevis zaudēšanas sajūta un samazināta dalība sociālajās vai citās aktivitātēs. DSM-5 ilgstošu bēdu traucējumu diagnostikas kritēriji paredz vismaz trīs no šādiem astoņiem simptomiem: intensīvas emocionālas sāpes, nejutīgums, intensīva vientulība, pašapziņas zudums (identitātes iznīcināšana), neticība, izvairīšanās no lietām, kas atgādina par mīļajiem, kuri ir aizgājuši uz visiem laikiem, grūtības atjaunot aktivitātes un attiecības, kā arī sajūta, ka dzīvei nav jēgas.
Pētījumi liecina, ka vidēji 3–10 % cilvēku, kuriem radinieks ir miris dabisku iemeslu dēļ, cieš no ilgstošiem bēdu traucējumiem, un šis rādītājs ir vairākas reizes lielāks cilvēkiem, kuriem radinieks ir miris pašnāvības, slepkavības, negadījumu, dabas katastrofu vai citu pēkšņu negaidītu iemeslu dēļ. Pētot iekšķīgo slimību un garīgās veselības klīniku datus, ziņotais rādītājs bija vairāk nekā divreiz lielāks nekā iepriekš minētajā aptaujā ziņotais rādītājs. 1. tabulā ir uzskaitīti ilgstošu bēdu traucējumu riska faktori un iespējamās traucējumu indikācijas.

Zaudēt kādu, ar kuru cilvēks ir dziļi saistīts uz visiem laikiem, var būt ārkārtīgi stresa pilns un radīt virkni postošu psiholoģisku un sociālu pārmaiņu, kurām sērojošajam cilvēkam ir jāpielāgojas. Sēras ir izplatīta reakcija uz tuvinieka nāvi, taču nav universāla veida, kā sērot vai pieņemt nāves realitāti. Laika gaitā lielākā daļa sērojošo cilvēku atrod veidu, kā pieņemt šo jauno realitāti un turpināt savu dzīvi. Pielāgojoties dzīves pārmaiņām, cilvēki bieži svārstās starp emocionālo sāpju pārvarēšanu un to īslaicīgu atstāšanu pagātnē. To darot, sēru intensitāte mazinās, taču tās joprojām periodiski pastiprinās un dažreiz kļūst intensīvas, īpaši jubilejās un citos gadījumos, kas atgādina cilvēkiem par mirušo.
Tomēr cilvēkiem ar ilgstošiem bēdu traucējumiem adaptācijas process var tikt novirzīts no sliedēm, un bēdas saglabājas intensīvas un visaptverošas. Pārmērīga lietu izvairīšanās, kas atgādina, ka viņu tuvinieki ir prom uz visiem laikiem, un nepārtraukta domāšana par citu scenāriju ir bieži sastopami šķēršļi, tāpat kā sevis vainošana un dusmas, grūtības regulēt emocijas un pastāvīgs stress. Ilgstoši bēdu traucējumi ir saistīti ar dažādu fizisku un garīgu slimību pieaugumu. Ilgstoši bēdu traucējumi var apturēt cilvēka dzīvi, apgrūtināt jēgpilnu attiecību veidošanu vai uzturēšanu, ietekmēt sociālo un profesionālo funkcionēšanu, radīt bezcerības sajūtu, kā arī domas par pašnāvību un pašnāvniecisku uzvedību.

Stratēģija un pierādījumi

Informācijai par nesen notikušu radinieka nāvi un tās ietekmi jābūt iekļautai klīniskās vēstures kolekcijā. Medicīnisko ierakstu meklēšana par tuvinieka nāvi un jautājuma uzdošana par pacienta stāvokli pēc nāves var uzsākt sarunu par sērām un to biežumu, ilgumu, intensitāti, izplatību un ietekmi uz pacienta spēju funkcionēt. Klīniskajā izvērtējumā jāiekļauj pacienta fizisko un emocionālo simptomu pārskats pēc tuvinieka nāves, pašnāvnieciskie un medicīniskie stāvokļi, alkohola un citu vielu lietošana, pašnāvnieciskas domas un uzvedība, pašnāvniecisks atbalsts un funkcionēšana, ārstēšanas vēsture un garīgā stāvokļa pārbaude. Ilgstošu sēru traucējumu iespējamība jāapsver, ja sešus mēnešus pēc tuvinieka nāves personas sēras joprojām smagi ietekmē viņa ikdienas dzīvi.
Ilgstošu bēdu traucējumu īslaicīgai skrīningam ir pieejami vienkārši, labi validēti, pacientu vērtēti rīki. Vienkāršākā ir piecu jautājumu īsā bēdu anketa (Īsā bēdu anketa; diapazons no 0 līdz 10, kur augstāks kopējais punktu skaits norāda uz nepieciešamību veikt turpmāku ilgstošu bēdu traucējumu izvērtēšanu). Punktu skaits ir lielāks par 4 (skatiet papildu pielikumu, kas pieejams kopā ar šī raksta pilnu tekstu vietnē NEJM.org). Turklāt, ja ir 13 Ilgstošas ​​bēdas -13-R (Ilgstošas ​​bēdas -13-R) jautājumi
Skumjas-13-R; Punktu skaits ≥30 norāda uz ilgstošu bēdu traucējumu simptomiem, kā definēts DSM-5. Tomēr slimības apstiprināšanai joprojām ir nepieciešamas klīniskās intervijas. Ja 19 jautājumu sarežģītu bēdu inventarizācija (Sarežģītu bēdu inventarizācija; Diapazons no 0 līdz 76, un augstāks punktu skaits norāda uz smagākiem ilgstošu bēdu simptomiem.) Punkti virs 25, visticamāk, ir problēmas cēlonis, un ir pierādīts, ka rīks laika gaitā uzrauga izmaiņas. Klīniskā globālā iespaida skala, ko vērtē klīnicisti un kas koncentrējas uz ar bēdām saistītiem simptomiem, ir vienkāršs un efektīvs veids, kā novērtēt bēdu smagumu laika gaitā.
Lai noteiktu ilgstošu bēdu traucējumu galīgo diagnozi, tostarp diferenciāldiagnozi un ārstēšanas plānu, ieteicams veikt klīniskās intervijas ar pacientiem (skatīt 2. tabulu, kurā sniegti klīniskie norādījumi par radinieku un draugu nāves vēsturi, kā arī klīniskās intervijas par ilgstošu bēdu traucējumu simptomiem). Ilgstošu bēdu traucējumu diferenciāldiagnoze ietver normālas pastāvīgas bēdas, kā arī citus diagnosticējamus garīgos traucējumus. Ilgstoši bēdu traucējumi var būt saistīti ar citiem traucējumiem, īpaši lielu depresiju, posttraumatiskā stresa traucējumiem (PTSS) un trauksmes traucējumiem; Blakusslimības var pastāvēt arī pirms ilgstošu bēdu traucējumu sākuma, un tās var palielināt uzņēmību pret ilgstošiem bēdu traucējumiem. Pacientu anketas var pārbaudīt blakusslimības, tostarp pašnāvnieciskas tieksmes. Viens no ieteicamajiem un plaši izmantotajiem pašnāvniecisku domu un uzvedības mērījumiem ir Kolumbijas pašnāvību smaguma pakāpes novērtēšanas skala (kurā uzdoti tādi jautājumi kā "Vai esat kādreiz vēlējies būt miris vai aizmigt un nekad nepamosties?"). Un "Vai jums tiešām ir bijušas domas par pašnāvību?").

Plašsaziņas līdzekļos un dažu veselības aprūpes speciālistu vidū valda apjukums par atšķirību starp ilgstošiem bēdu traucējumiem un normāliem, pastāvīgiem bēdu stāvokļiem. Šis apjukums ir saprotams, jo bēdas un nostalģija pēc tuvinieka nāves var saglabāties ilgu laiku, un jebkurš no ICD-11 vai DSM-5 uzskaitītajiem ilgstošu bēdu traucējumu simptomiem var saglabāties. Pastiprinātas bēdas bieži rodas jubilejās, ģimenes svētkos vai atgādinājumos par tuvinieka nāvi. Kad pacientam jautā par mirušo, var rasties emocijas, tostarp asaras.
Klīnicistiem jāņem vērā, ka ne visas ilgstošas ​​bēdas liecina par ilgstošu bēdu traucējumu diagnozi. Ilgstošu bēdu traucējumu gadījumā domas un emocijas par mirušo un ar bēdām saistītais emocionālais stress var nodarbināt smadzenes, saglabāties, būt tik intensīvas un visaptverošas, ka traucē cilvēka spējai piedalīties jēgpilnās attiecībās un aktivitātēs pat ar cilvēkiem, kurus viņš pazīst un mīl.

Ilgstošu bēdu traucējumu ārstēšanas pamatmērķis ir palīdzēt pacientiem iemācīties pieņemt, ka viņu tuvinieki ir aizgājuši uz visiem laikiem, lai viņi varētu dzīvot jēgpilnu un piepildītu dzīvi bez mirušās personas un ļaut atmiņām un domām par mirušo personu izzust. Pierādījumi no vairākiem randomizētiem kontrolētiem pētījumiem, kuros salīdzinātas aktīvās intervences grupas un kontroles grupas gaidīšanas sarakstā (t. i., pacienti, kas nejauši iedalīti aktīvās intervences saņemšanai vai ievietošanai gaidīšanas sarakstā), apstiprina īstermiņa, mērķtiecīgu psihoterapijas intervenču efektivitāti un stingri iesaka pacientiem ārstēšanu. 22 pētījumu metaanalīze ar 2952 dalībniekiem parādīja, ka uz režģi orientētai kognitīvi biheiviorālajai terapijai bija mērena līdz liela ietekme uz bēdu simptomu mazināšanu (standartizētie efekta lielumi, kas mērīti, izmantojot Hedža G, intervences beigās bija 0,65 un novērošanas periodā - 0,9).
Ilgstošu bēdu traucējumu ārstēšana ir vērsta uz to, lai palīdzētu pacientiem pieņemt tuvinieka nāvi un atgūt spēju dzīvot jēgpilnu dzīvi. Ilgstošu bēdu traucējumu terapija ir visaptveroša pieeja, kas uzsver aktīvu apzinātu klausīšanos un ietver motivējošas intervijas, interaktīvu psihoedukāciju un virkni pieredzes aktivitāšu plānotā secībā 16 sesiju laikā reizi nedēļā. Šī terapija ir pirmā ārstēšanas metode, kas izstrādāta ilgstošu bēdu traucējumu ārstēšanai, un pašlaik tai ir spēcīgākā pierādījumu bāze. Vairākas kognitīvi biheiviorālās terapijas, kas izmanto līdzīgu pieeju un koncentrējas uz bēdām, arī ir pierādījušas savu efektivitāti.
Ilgstošu bēdu traucējumu intervences ir vērstas uz to, lai palīdzētu pacientiem samierināties ar tuvinieka nāvi un pārvarēt šķēršļus, ar kuriem viņi saskaras. Lielākā daļa intervenču ietver arī palīdzību pacientiem atgūt spēju dzīvot laimīgu dzīvi (piemēram, atklāt spēcīgas intereses vai pamatvērtības un atbalstīt viņu dalību saistītās aktivitātēs). 3. tabulā ir uzskaitīts šo terapiju saturs un mērķi.

Trīs randomizēti kontrolēti pētījumi, kuros tika vērtēta bēdu traucējumu terapijas pagarināšana, salīdzinot ar efektīvu depresijas ārstēšanu, parādīja, ka bēdu traucējumu terapijas pagarināšana bija ievērojami pārāka. Pilotpētījuma rezultāti liecināja, ka bēdu traucējumu terapijas pagarināšana bija pārāka par starppersonu terapiju depresijas ārstēšanā, un pirmais sekojošais randomizētais pētījums apstiprināja šo atklājumu, uzrādot 51% klīnisko atbildes reakcijas rādītāju bēdu traucējumu terapijas pagarināšanai. Klīniskās atbildes reakcijas rādītājs starppersonu terapijai bija 28% (P=0,02) (klīniskā atbildes reakcija definēta kā "nozīmīgi uzlabota" vai "ļoti ievērojami uzlabota" klīniskā kompozītmateriāla iespaidu skalā). Otrais pētījums apstiprināja šos rezultātus gados vecākiem pieaugušajiem (vidējais vecums 66 gadi), kurā 71% pacientu, kas saņēma ilgstošu bēdu traucējumu terapiju, un 32%, kas saņēma starppersonu terapiju, sasniedza klīnisko atbildes reakciju (P<0,001).
Trešajā pētījumā, kas tika veikts četros pētījumu centros, tika salīdzināts antidepresants citaloprams ar placebo kombinācijā ar ilgstošu bēdu traucējumu terapiju vai uz sērām vērstu klīnisko terapiju; Rezultāti parādīja, ka ilgstošas ​​bēdu traucējumu terapijas atbildes reakcijas rādītājs kombinācijā ar placebo (83%) bija augstāks nekā sērām vērstas klīniskās terapijas atbildes reakcijas rādītājs kombinācijā ar citalopramu (69%) (P=0,05) un placebo (54%) (P<0,01). Turklāt netika konstatēta atšķirība starp citalopramu un placebo efektivitāti, lietojot tos kombinācijā ar uz sērām vērstu klīnisko terapiju vai ilgstošu bēdu traucējumu terapiju. Tomēr citaloprams kombinācijā ar ilgstošu bēdu traucējumu terapiju ievērojami mazināja vienlaicīgos depresijas simptomus, savukārt citaloprams kombinācijā ar uz sērām vērstu klīnisko terapiju to nedarīja.
Ilgstošu bēdu traucējumu terapija ietver ilgstošas ​​iedarbības terapijas stratēģiju, ko izmanto PTSS gadījumā (kas mudina pacientu apstrādāt tuvinieka nāvi un mazināt izvairīšanos), modelī, kas ilgstošas ​​bēdas traktē kā pēcnāves stresa traucējumu. Intervences ietver arī attiecību stiprināšanu, darbu personīgo vērtību un personīgo mērķu robežās un saiknes sajūtas ar mirušo stiprināšanu. Daži dati liecina, ka kognitīvi biheiviorālā terapija PTSS gadījumā var būt mazāk efektīva, ja tā nekoncentrējas uz bēdām, un ka PTSS līdzīgas iedarbības stratēģijas var darboties, izmantojot dažādus mehānismus, lai paildzinātu bēdu traucējumus. Ir vairākas uz skumjām vērstas terapijas, kas izmanto līdzīgu kognitīvi biheiviorālo terapiju un ir efektīvas gan indivīdiem un grupām, gan ilgstošu bēdu traucējumu gadījumā bērniem.
Klīniķiem, kuri nespēj nodrošināt uz pierādījumiem balstītu aprūpi, mēs iesakām, kad vien iespējams, nosūtīt pacientus pie speciālista un pēc nepieciešamības sazināties ar pacientiem katru nedēļu vai katru otro nedēļu, izmantojot vienkāršus atbalsta pasākumus, kas vērsti uz bēdām (4. tabula). Telemedicīna un pacienta pašvadīta tiešsaistes terapija var būt arī efektīvi veidi, kā uzlabot piekļuvi aprūpei, taču pašvadītas terapijas pieeju pētījumos ir nepieciešams asinhrons terapeitu atbalsts, kas var būt nepieciešams, lai optimizētu ārstēšanas rezultātus. Pacientiem, kuri nereaģē uz uz pierādījumiem balstītu psihoterapiju ilgstošu bēdu traucējumu gadījumā, jāveic atkārtota novērtēšana, lai identificētu fizisko vai garīgo slimību, kas var izraisīt simptomus, īpaši tās, kuras var veiksmīgi ārstēt ar mērķtiecīgām intervencēm, piemēram, PTSS, depresiju, trauksmi, miega traucējumus un vielu lietošanas traucējumus.

Pacientiem ar viegliem simptomiem vai tiem, kuri nesasniedz slieksni un kuriem pašlaik nav pieejama uz pierādījumiem balstīta ilgstošu bēdu traucējumu ārstēšana, klīnicisti var palīdzēt ar atbalstošu bēdu pārvaldību. 4. tabulā ir uzskaitīti vienkārši veidi, kā izmantot šīs terapijas.
Uzklausīšana un sēru normalizēšana ir pamatprincipi. Psihoizglītība, kas izskaidro ilgstošus sēru traucējumus, to saistību ar vispārējām sērām un to, kas var palīdzēt, bieži vien sniedz pacientiem sirdsmieru un var palīdzēt viņiem justies mazāk vientuļiem un cerīgākiem, ka palīdzība ir pieejama. Ģimenes locekļu vai tuvu draugu iesaistīšana psiholoģiskajā izglītībā par ilgstošiem sēru traucējumiem var uzlabot viņu spēju sniegt atbalstu un empātiju cietējam.
Skaidri norādot pacientiem, ka mūsu mērķis ir veicināt dabisko procesu, palīdzēt viņiem iemācīties dzīvot bez mirušā un risināt problēmas, kas traucē šim procesam, var palīdzēt pacientiem piedalīties ārstēšanā. Ārsti var mudināt pacientus un viņu ģimenes pieņemt sēras kā dabisku reakciju uz tuvinieka nāvi un neapgalvot, ka sēras ir beigušās. Ir svarīgi, lai pacienti nebaidītos, ka viņiem lūgs pārtraukt ārstēšanu, aizmirstot, virzoties tālāk vai atstājot mīļotos. Ārsti var palīdzēt pacientiem saprast, ka mēģinājums pielāgoties tam, ka tuvinieks ir miris, var mazināt viņu sēras un radīt apmierinošāku sajūtu par nepārtrauktu saikni ar mirušo.

Nenoteiktības joma
Pašlaik nav atbilstošu neirobioloģisku pētījumu, kas precizētu ilgstošu bēdu traucējumu patoģenēzi, nav zāļu vai citu neirofizioloģisku terapiju, kas prospektīvos klīniskajos pētījumos būtu pierādījušas efektivitāti ilgstošu bēdu traucējumu simptomu gadījumā, un nav pilnībā pārbaudītu zāļu. Literatūrā tika atrasts tikai viens prospektīvs, randomizēts, placebo kontrolēts zāļu pētījums, un, kā minēts iepriekš, šis pētījums nepierādīja, ka citaloprams ir efektīvs bēdu traucējumu simptomu pagarināšanā, bet, kombinējot to ar ilgstošu bēdu traucējumu terapiju, tam bija lielāka ietekme uz kombinētajiem depresijas simptomiem. Ir skaidrs, ka ir nepieciešami vairāk pētījumu.
Lai noteiktu digitālās terapijas efektivitāti, nepieciešams veikt pētījumus ar atbilstošām kontroles grupām un pietiekamu statistisko jaudu. Turklāt ilgstošu bēdu traucējumu diagnozes līmenis joprojām ir neskaidrs vienotu epidemioloģisko pētījumu trūkuma un diagnostikas rādītāju lielo atšķirību dēļ dažādu nāves apstākļu dēļ.