ziņas

Kādreiz ārsti uzskatīja, ka darbs ir personiskās identitātes un dzīves mērķu pamatā, un medicīnas praktizēšana ir cēla profesija ar spēcīgu misijas apziņu. Tomēr slimnīcas peļņas gūšanas tendence un ķīniešu medicīnas studentu situācija, kas COVID-19 epidēmijas laikā riskē ar savu dzīvību, bet nopelna maz, ir likusi dažiem jaunajiem ārstiem uzskatīt, ka medicīnas ētika degradējas. Viņi uzskata, ka misijas apziņa ir ierocis, lai uzvarētu hospitalizētos ārstus, veids, kā piespiest viņus pieņemt skarbos darba apstākļus.

Ostins Vits nesen pabeidza rezidentūru kā ģimenes ārsts Djūka Universitātē. Viņš redzēja, kā viņa radinieki cieš no arodslimībām, piemēram, mezoteliomas, ogļraktuvju darbos, un viņi baidījās meklēt labāku darba vidi, baidoties no atriebības par protestēšanu pret darba apstākļiem. Vits redzēja lielo uzņēmumu dziedam un es parādījos, bet maz uzmanības pievērsa nabadzīgajām kopienām aiz tā. Kā pirmā paaudze savā ģimenē, kas apmeklēja universitāti, viņš izvēlējās karjeras ceļu, kas atšķīrās no viņa ogļraktuvju senčiem, taču viņš nebija gatavs raksturot savu darbu kā "aicinājumu". Viņš uzskata, ka "šis vārds tiek izmantots kā ierocis, lai iekarotu praktikantus – veids, kā piespiest viņus pieņemt skarbos darba apstākļus".
Lai gan Vita noraidījums koncepcijai “medicīna kā misija” varētu izrietēt no viņa unikālās pieredzes, viņš nav vienīgais, kurš kritiski vērtē darba lomu mūsu dzīvē. Līdz ar sabiedrības pārdomām par “darba centrētību” un slimnīcu pārveidi par korporatīvu darbību, upurēšanās gars, kas kādreiz ārstiem sniedza psiholoģisku gandarījumu, arvien vairāk tiek aizstāts ar sajūtu, ka “mēs esam tikai zobrati kapitālisma riteņos”. Īpaši internātiem tas acīmredzami ir tikai darbs, un stingrās medicīnas praktizēšanas prasības ir pretrunā ar augošajiem labākas dzīves ideāliem.
Lai gan iepriekš minētie apsvērumi var būt tikai individuālas idejas, tiem ir milzīga ietekme uz nākamās paaudzes ārstu apmācību un galu galā uz pacientu aprūpi. Mūsu paaudzei ir iespēja uzlabot klīnisko ārstu dzīvi, izmantojot kritiku, un optimizēt veselības aprūpes sistēmu, kuras labā esam smagi strādājuši; taču vilšanās var arī pamudināt mūs atteikties no saviem profesionālajiem pienākumiem un novest pie turpmākiem veselības aprūpes sistēmas traucējumiem. Lai izvairītos no šī apburtā loka, ir jāsaprot, kuri spēki ārpus medicīnas maina cilvēku attieksmi pret darbu un kāpēc medicīna ir īpaši uzņēmīga pret šiem vērtējumiem.

No misijas līdz darbam?
COVID-19 epidēmija ir izraisījusi visas Amerikas mēroga dialogu par darba nozīmi, taču cilvēku neapmierinātība parādījās ilgi pirms COVID-19 epidēmijas. Dereks no The Atlantic.
Tomsons 2019. gada februārī uzrakstīja rakstu, kurā viņš apsprieda amerikāņu attieksmi pret darbu gandrīz gadsimta garumā, sākot no agrākā “darba” līdz vēlākajai “karjerai” un “misijai”, un ieviesa “darba ismu” — proti, izglītotā elite parasti uzskata, ka darbs ir “personīgās identitātes un dzīves mērķu kodols”.
Tomsons uzskata, ka šāda darba iesvētīšanas pieeja kopumā nav ieteicama. Viņš iepazīstināja ar mileniāļu paaudzes (dzimušo laikā no 1981. līdz 1996. gadam) īpašo situāciju. Lai gan "baby boomer" paaudzes vecāki mudina mileniāļus meklēt aizrautīgu darbu, pēc absolvēšanas viņi ir apgrūtināti ar milzīgiem parādiem, un nodarbinātības vide nav laba, ar nestabilām darbavietām. Viņi ir spiesti iesaistīties darbā bez sasniegumu sajūtas, visu dienu noguruši un labi apzinoties, ka darbs ne vienmēr sniegs iedomāto atlīdzību.
Šķiet, ka slimnīcu korporatīvā darbība ir sasniegusi kritikas punktu. Kādreiz slimnīcas ievērojami ieguldīja rezidentu ārstu izglītībā, un gan slimnīcas, gan ārsti bija apņēmušies apkalpot neaizsargātas grupas. Taču mūsdienās vairuma slimnīcu vadība – pat tā saukto bezpeļņas slimnīcu – arvien vairāk prioritāri izvirza finansiālus panākumus. Dažas slimnīcas uzskata internus vairāk par "lētu darbaspēku ar sliktu atmiņu", nevis par ārstiem, kas nes medicīnas nākotni. Tā kā izglītības misija arvien vairāk kļūst pakārtota korporatīvajām prioritātēm, piemēram, agrīnai izrakstīšanai un rēķinu uzskaitei, upurēšanās gars kļūst mazāk pievilcīgs.
Epidēmijas ietekmē arvien spēcīgāka ir kļuvusi ekspluatācijas sajūta strādnieku vidū, saasinot cilvēku vilšanās sajūtu: kamēr praktikanti strādā ilgākas stundas un uzņemas milzīgus personiskos riskus, viņu draugi tehnoloģiju un finanšu jomā var strādāt no mājām un krīzes situācijā bieži vien nopelnīt bagātību. Lai gan medicīniskā apmācība vienmēr nozīmē ekonomisku gandarījuma aizkavēšanos, pandēmija ir strauji pastiprinājusi šo netaisnības sajūtu: ja esat apgrūtināts ar parādiem, jūsu ienākumi tik tikko ļauj samaksāt īri; Instagram redzat eksotiskas draugu fotogrāfijas, kas “strādā no mājām”, bet jums ir jāaizstāj intensīvās terapijas nodaļa kolēģiem, kuri nav klāt COVID-19 dēļ. Kā gan var neapšaubīt savu darba apstākļu taisnīgumu? Lai gan epidēmija ir beigusies, šī netaisnības sajūta joprojām pastāv. Daži rezidenti uzskata, ka medicīnas prakses nosaukšana par misiju ir apgalvojums “norīt savu lepnumu”.
Kamēr vien darba ētika izriet no pārliecības, ka darbam jābūt jēgpilnam, ārstu profesija joprojām sola sasniegt garīgu gandarījumu. Tomēr tiem, kas uzskata šo solījumu par pilnīgi tukšu, medicīnas darbinieki sagādā lielāku vilšanos nekā citas profesijas. Dažiem praktikantiem medicīna ir “vardarbīga” sistēma, kas var izraisīt viņu dusmas. Viņi apraksta plaši izplatīto netaisnību, praktikantu ļaunprātīgu izmantošanu un mācībspēku un personāla attieksmi, kuri nevēlas saskarties ar sociālo netaisnību. Viņiem vārds “misija” nozīmē morāla pārākuma sajūtu, ko medicīnas prakse nav ieguvusi.
Kāda rezidente vaicāja: “Ko cilvēki domā, sakot, ka medicīna ir “misija”? Kādu misiju viņi uzskata par savu?” Medicīnas studenta gados viņu neapmierināja veselības aprūpes sistēmas nevērība pret cilvēku sāpēm, sliktā izturēšanās pret marginalizētajām iedzīvotāju grupām un tieksme izdarīt vissliktākos pieņēmumus par pacientiem. Prakses laikā slimnīcā pēkšņi nomira cietuma pacients. Noteikumu dēļ viņš tika pieķēdēts pie gultas ar roku dzelžiem un pārtraukts kontakts ar ģimeni. Viņa nāve lika šim medicīnas studentam apšaubīt medicīnas būtību. Viņa pieminēja, ka mūsu uzmanības centrā ir biomedicīnas jautājumi, nevis sāpes, un teica: “Es nevēlos būt daļa no šīs misijas.”
Vissvarīgākais ir tas, ka daudzi ārstējošie ārsti piekrīt Tompsona viedoklim, ka viņi iebilst pret darba izmantošanu savas identitātes definēšanai. Kā paskaidroja Vits, vārda “misija” maldīgā svētuma sajūta liek cilvēkiem uzskatīt, ka darbs ir vissvarīgākais viņu dzīves aspekts. Šis apgalvojums ne tikai vājina daudzus citus nozīmīgus dzīves aspektus, bet arī liek domāt, ka darbs var būt nestabils identitātes avots. Piemēram, Vita tēvs ir elektriķis, un, neskatoties uz izcilo sniegumu darbā, pēdējo 11 gadu laikā viņš ir bijis bez darba 8 gadus federālā finansējuma svārstīguma dēļ. Vits teica: “Amerikāņu strādnieki lielākoties ir aizmirsti strādnieki. Es domāju, ka ārsti nav izņēmums, viņi ir tikai kapitālisma zobrati.”
Lai gan es piekrītu, ka korporatizācija ir veselības aprūpes sistēmas problēmu pamatcēlonis, mums joprojām ir jārūpējas par pacientiem esošās sistēmas ietvaros un jāaudzina nākamā ārstu paaudze. Lai gan cilvēki var noraidīt darbaholismu, viņi neapšaubāmi cer atrast labi apmācītus ārstus jebkurā laikā, kad viņi vai viņu ģimenes ir slimi. Tātad, ko nozīmē izturēties pret ārstiem kā pret darbu?

atslābināties

Rezidentūras laikā Vits rūpējās par relatīvi jaunu pacienti. Tāpat kā daudziem pacientiem, arī viņai ir nepietiekama apdrošināšanas segums, un viņa cieš no vairākām hroniskām slimībām, kas nozīmē, ka viņai jālieto vairākas zāles. Viņa bieži tiek hospitalizēta, un šoreiz viņa tika uzņemta divpusējas dziļo vēnu trombozes un plaušu embolijas dēļ. Viņa tika izrakstīta ar vienu mēnesi vecu apiksabānu. Vits ir redzējis daudzus pacientus, kuriem ir nepietiekama apdrošināšana, tāpēc viņš ir skeptisks, kad pacienti saka, ka aptieka viņai solījusi izmantot farmācijas uzņēmumu piedāvātos kuponus, nepārtraucot antikoagulantu terapiju. Nākamo divu nedēļu laikā viņš noorganizēja viņai trīs vizītes ārpus norādītās ambulatorās klīnikas, cerot novērst viņas atkārtotu hospitalizāciju.
Tomēr 30 dienas pēc izrakstīšanas viņa nosūtīja Vitai ziņu, ka viņas apiksabāns ir izlietots; aptiekā viņai tika paziņots, ka vēl viens pirkums izmaksās 750 USD, ko viņa nemaz nevar atļauties. Arī citi antikoagulanti nebija pieejami, tāpēc Vits viņu hospitalizēja un lūdza pāriet uz varfarīnu, jo zināja, ka tikai vilcinās. Kad pacients atvainojās par "nepatikšanām", Vits atbildēja: "Lūdzu, nepateicieties par manu mēģinājumu jums palīdzēt. Ja kaut kas nav kārtībā, tad tā ir tā, ka šī sistēma jūs ir tik ļoti pievīlusi, ka es pat nevaru labi veikt savu darbu."
Vits medicīnas praktizēšanu uzskata drīzāk par darbu, nevis misiju, taču tas acīmredzami nemazina viņa vēlmi nežēlot pūles pacientu labā. Tomēr manas intervijas ar ārstējošajiem ārstiem, izglītības nodaļu vadītājiem un klīniskajiem ārstiem ir parādījušas, ka centieni neļaut darbam pārņemt dzīvi netīši palielina pretestību medicīniskās izglītības prasībām.
Vairāki pedagogi aprakstīja izplatītu “gulēšanas” mentalitāti, pieaugot nepacietībai pret izglītības prasībām. Daži preklīniskie studenti nepiedalās obligātajās grupu aktivitātēs, un praktikanti dažreiz atsakās no priekšskatījuma. Daži studenti uzstāj, ka prasība viņiem lasīt pacientu informāciju vai gatavoties sanāksmēm pārkāpj dežūru grafika noteikumus. Tā kā studenti vairs nepiedalās brīvprātīgajās dzimumizglītības aktivitātēs, arī skolotāji ir atteikušies no šīm aktivitātēm. Dažreiz, kad pedagogi risina prombūtnes problēmas, pret viņiem var izturēties rupji. Projekta direktore man pastāstīja, ka daži rezidenti, šķiet, domā, ka viņu prombūtne no obligātajām ambulatorajām vizītēm nav liela problēma. Viņa teica: “Ja tā būtu es, es noteikti būtu ļoti šokēta, bet viņi nedomā, ka tā ir profesionālās ētikas vai mācību iespēju neizmantošanas lieta.”
Lai gan daudzi pedagogi atzīst, ka normas mainās, tikai retais ir gatavs publiski komentēt. Lielākā daļa cilvēku pieprasa, lai viņu īstie vārdi tiktu slēpti. Daudzi cilvēki uztraucas, ka ir pieļāvuši no paaudzes paaudzē nodoto maldu – sociologi tos dēvē par "mūsdienu bērniem" –, uzskatot, ka viņu apmācība ir pārāka par nākamās paaudzes apmācību. Tomēr, atzīstot, ka apmācāmie var atpazīt pamatrobežas, ko iepriekšējā paaudze nesaprata, pastāv arī pretējs viedoklis, ka domāšanas maiņa apdraud profesionālo ētiku. Izglītības koledžas dekāns aprakstīja sajūtu, kad studenti ir atrauti no reālās pasaules. Viņš norādīja, ka pat atgriežoties klasē, daži studenti joprojām uzvedas tāpat kā virtuālajā pasaulē. Viņa teica: "Viņi vēlas izslēgt kameru un atstāt ekrānu tukšu." Viņa gribēja teikt: "Sveiki, jūs vairs neesat Zoom platformā."
Kā rakstniekam, īpaši jomā, kurā trūkst datu, mani visvairāk uztrauc tas, ka varētu izvēlēties dažas interesantas anekdotes, lai apmierinātu savas aizspriedumus. Taču man ir grūti mierīgi analizēt šo tēmu: kā trešās paaudzes ārste savā bērnībā esmu novērojusi, ka cilvēku, kurus es mīlu, attieksme pret medicīnas praktizēšanu nav tik daudz darbs, cik dzīvesveids. Es joprojām uzskatu, ka ārsta profesijai ir svētums. Taču es nedomāju, ka pašreizējie izaicinājumi atspoguļo atsevišķu studentu centības vai potenciāla trūkumu. Piemēram, apmeklējot mūsu ikgadējo kardioloģijas pētnieku atlases gadatirgu, mani vienmēr iespaido praktikantu talanti un dotības. Tomēr, lai gan izaicinājumi, ar kuriem mēs saskaramies, ir drīzāk kultūras, nevis personiski, jautājums joprojām paliek: vai darba vietas attieksmes maiņa mums šķiet reāla?
Uz šo jautājumu ir grūti atbildēt. Pēc pandēmijas neskaitāmos rakstos, kas pēta cilvēka domāšanu, ir detalizēti aprakstītas ambīciju beigas un “klusās pamešanas” pieaugums. Gulēt plakani “būtībā nozīmē atteikšanos pārspēt sevi darbā”. Plašāki darba tirgus dati arī liecina par šīm tendencēm. Piemēram, pētījums parādīja, ka pandēmijas laikā augstu ienākumu un augsti izglītotu vīriešu darba stundas bija relatīvi samazinātas, un šī grupa jau bija nosliece strādāt visilgākās stundas. Pētnieki spekulē, ka “gulēšanas” fenomens un darba un privātās dzīves līdzsvara meklējumi, iespējams, veicināja šīs tendences, taču cēloņsakarība un ietekme nav noteikta. Daļēji iemesls ir tas, ka emocionālās izmaiņas ir grūti aptvert ar zinātni.
Piemēram, ko klīniskajiem ārstiem, internātiem un viņu pacientiem nozīmē “klusa atkāpšanās”? Vai nav pareizi nakts klusumā informēt pacientus, ka datortomogrāfijas ziņojums, kas uzrāda rezultātus plkst. 16.00, var liecināt par metastātisku vēzi? Es domāju, ka jā. Vai šī bezatbildīgā attieksme saīsinās pacientu dzīves ilgumu? Tas ir maz ticams. Vai apmācības laikā attīstītie darba paradumi ietekmēs mūsu klīnisko praksi? Protams, ka ietekmēšu. Tomēr, ņemot vērā, ka daudzi faktori, kas ietekmē klīniskos rezultātus, laika gaitā var mainīties, ir gandrīz neiespējami izprast cēloņsakarību starp pašreizējo attieksmi pret darbu un turpmāko diagnostikas un ārstēšanas kvalitāti.

Spiediens no vienaudžiem
Liels daudzums literatūras ir dokumentējusi mūsu jutīgumu pret kolēģu darba uzvedību. Pētījumā tika pētīts, kā efektīva darbinieka pievienošana maiņai ietekmē pārtikas veikalu kasieru darba efektivitāti. Tā kā klienti bieži pāriet no lēnām kases komandām uz citām ātri mainīgām komandām, efektīva darbinieka ieviešana var radīt "bezmaksas braukšanas" problēmu: citi darbinieki var samazināt savu darba slodzi. Taču pētnieki atklāja pretējo: kad tiek ieviesti augstas efektivitātes darbinieki, citu darbinieku darba efektivitāte faktiski uzlabojas, bet tikai tad, ja viņi var redzēt šī augstas efektivitātes darbinieka komandu. Turklāt šis efekts ir izteiktāks to kasieru vidū, kuri zina, ka atkal strādās ar šo darbinieku. Viens no pētniekiem, Enriko Moretti, man pastāstīja, ka pamatcēlonis var būt sociālais spiediens: kasieriem rūp kolēģu viedokļi un viņi nevēlas tikt negatīvi novērtēti par slinkumu.
Lai gan man ļoti patīk rezidentūras apmācība, es bieži visa procesa laikā sūdzos. Šajā brīdī es nevaru nepieminēt ar kaunu ainas, kurās es izvairījos no direktoriem un mēģināju izvairīties no darba. Tomēr tajā pašā laikā vairāki vecākie rezidenti, kurus es intervēju šajā ziņojumā, aprakstīja, kā jaunas normas, kas uzsver personīgo labsajūtu, var plašākā mērogā graut profesionālo ētiku – kas sakrīt ar Moretti pētījumu rezultātiem. Piemēram, studente atzīst nepieciešamību pēc "personīgajām" vai "garīgās veselības" dienām, bet norāda, ka augstais risks, praktizējot medicīnu, neizbēgami paaugstinās standartus atvaļinājuma pieteikšanai. Viņa atcerējās, ka ilgu laiku strādāja intensīvās terapijas nodaļā pie kāda, kurš nebija slims, un šī uzvedība bija lipīga, kas ietekmēja arī viņas pašas personīgā atvaļinājuma pieteikuma slieksni. Viņa teica, ka dažu savtīgu indivīdu vadīta, rezultāts ir "sacensība par zemāko līmeni".
Daži cilvēki uzskata, ka daudzējādā ziņā mēs neesam spējuši attaisnot mūsdienu apmācīto ārstu cerības, un ir secinājuši: "Mēs atņemam jaunajiem ārstiem viņu dzīves jēgu." Reiz es šaubījos par šo viedokli. Taču laika gaitā es pakāpeniski piekrītu šim viedoklim, ka fundamentālā problēma, kas mums jāatrisina, ir līdzīga jautājumam par "vistas, kas dēj olas, vai olas dējējas vistas". Vai medicīniskā apmācība ir zaudējusi jēgu tiktāl, ka cilvēku vienīgā dabiskā reakcija ir uzskatīt to par darbu? Vai, ja jūs uztverat medicīnu kā darbu, tā kļūst par darbu?

Kam mēs kalpojam
Kad es jautāju Vitam par atšķirību starp viņa apņemšanos rūpēties par pacientiem un tiem, kas medicīnu uzskata par savu misiju, viņš man pastāstīja sava vectēva stāstu. Viņa vectēvs bija arodbiedrības elektriķis Tenesī štata austrumos. Trīsdesmitajos gados enerģijas ražošanas rūpnīcā, kurā viņš strādāja, eksplodēja liela mašīna. Cits elektriķis bija iesprostots rūpnīcā, un Vita vectēvs bez vilcināšanās metās ugunī, lai viņu glābtu. Lai gan abi galu galā izglābās, Vita vectēvs ieelpoja lielu daudzumu biezu dūmu. Vits nekavējās pie sava vectēva varonīgās rīcības, bet uzsvēra, ka, ja viņa vectēvs būtu miris, enerģijas ražošanas situācija Tenesī štata austrumos, iespējams, nebūtu daudz mainījusies. Uzņēmumam vectēva dzīvība var tikt upurēta. Vita skatījumā viņa vectēvs metās ugunī nevis tāpēc, ka tas bija viņa darbs vai tāpēc, ka viņš juta aicinājumu kļūt par elektriķi, bet gan tāpēc, ka kādam bija nepieciešama palīdzība.
Arī Vitam ir līdzīgs viedoklis par savu lomu kā ārstam. Viņš teica: "Pat ja mani iespērs zibens, visa medicīnas kopiena turpinās darboties neprātīgi." Vita atbildības sajūtai, tāpat kā viņa vectēvam, nav nekāda sakara ar lojalitāti slimnīcai vai darba apstākļiem. Piemēram, viņš norādīja, ka viņam apkārt ir daudz cilvēku, kuriem nepieciešama palīdzība ugunsgrēkā. Viņš teica: "Mans solījums ir dots šiem cilvēkiem, nevis slimnīcām, kas mūs apspiež."
Pretruna starp Vita neuzticēšanos slimnīcai un viņa apņemšanos pret pacientiem atspoguļo morālu dilemmu. Medicīnas ētika, šķiet, uzrāda pagrimuma pazīmes, īpaši paaudzei, kas ir ļoti noraizējusies par sistēmiskām kļūdām. Tomēr, ja mūsu veids, kā risināt sistēmiskās kļūdas, ir pārvietot medicīnu no mūsu kodola uz perifēriju, tad mūsu pacienti var ciest vēl lielākas sāpes. Ārsta profesija kādreiz tika uzskatīta par upurēšanas vērtu, jo cilvēka dzīvība ir ārkārtīgi svarīga. Lai gan mūsu sistēma ir mainījusi mūsu darba raksturu, tā nav mainījusi pacientu intereses. Uzskats, ka "tagadne nav tik laba kā pagātne", var būt tikai klišejisks paaudzes aizspriedums. Tomēr šīs nostalģiskās sajūtas automātiska noliegšana var novest arī pie tikpat problemātiskām galējībām: uzskatiem, ka viss, kas bija pagātnē, nav lološanas vērts. Es nedomāju, ka medicīnas jomā tas tā ir.
Mūsu paaudze saņēma apmācību 80 stundu darba nedēļas sistēmas beigās, un daži no mūsu vecākajiem ārstiem uzskata, ka mēs nekad neatbildīsim viņu standartiem. Es zinu viņu uzskatus, jo viņi tos ir atklāti un aizrautīgi pauduši. Atšķirība mūsdienu saspringtajās paaudžu attiecībās ir tā, ka ir kļuvis grūtāk atklāti apspriest izglītības izaicinājumus, ar kuriem mēs saskaramies. Patiesībā tieši šis klusums piesaistīja manu uzmanību šai tēmai. Es saprotu, ka ārsta ticība savam darbam ir personiska; Nav "pareizas" atbildes uz jautājumu, vai medicīnas praktizēšana ir darbs vai misija. Ko es pilnībā nesaprotu, ir tas, kāpēc, rakstot šo rakstu, es baidījos paust savas patiesās domas. Kāpēc doma, ka praktikantu un ārstu upuri ir tā vērti, kļūst arvien tabu?