ziņas

Bezmiegs ir visizplatītākais miega traucējums, kas definēts kā miega traucējums, kas rodas trīs vai vairāk naktis nedēļā, ilgst vairāk nekā trīs mēnešus un nav saistīts ar miega iespēju trūkumu. Apmēram 10% pieaugušo atbilst bezmiega kritērijiem, un vēl 15% līdz 20% ziņo par neregulāriem bezmiega simptomiem. Ilgstošiem bezmiega pacientiem ir paaugstināts risks saslimt ar smagu depresiju, hipertensiju, Alcheimera slimību un darbspēju zudumu.

Klīniskās problēmas

Bezmiega raksturīgās pazīmes ir neapmierinoša miega kvalitāte vai ilgums, ko pavada grūtības aizmigt vai uzturēt miegu, kā arī smagas garīgas ciešanas vai dienas disfunkcija. Bezmiegs ir miega traucējumi, kas rodas trīs vai vairāk naktis nedēļā, ilgst vairāk nekā trīs mēnešus un nav saistīti ar ierobežotām miega iespējām. Bezmiegs bieži rodas vienlaikus ar citām fiziskām slimībām (piemēram, sāpēm), garīgām slimībām (piemēram, depresiju) un citiem miega traucējumiem (piemēram, nemierīgo kāju sindromu un miega apnoju).

Bezmiegs ir visizplatītākais miega traucējums iedzīvotāju vidū, un tā ir arī viena no visbiežāk minētajām problēmām, kad pacienti meklē palīdzību primārās medicīnas iestādēs, taču bieži vien paliek neārstēta. Apmēram 10% pieaugušo atbilst bezmiega kritērijiem, un vēl 15% līdz 20% pieaugušo ziņo par neregulāriem bezmiega simptomiem. Bezmiegs biežāk sastopams sievietēm un cilvēkiem ar garīgām vai fiziskām problēmām, un tā sastopamības biežums palielināsies pusmūža vecumā un pēc pusmūža, kā arī perimenopauzes un menopauzes laikā. Mēs joprojām ļoti maz zinām par bezmiega patoloģiskajiem un fizioloģiskajiem mehānismiem, taču pašlaik tiek uzskatīts, ka psiholoģiska un fizioloģiskā pārstimulācija ir tā galvenās pazīmes.

Bezmiegs var būt situatīvs vai neregulārs, taču vairāk nekā 50% pacientu piedzīvo pastāvīgu bezmiegu. Pirmais bezmiegs parasti rodas stresa pilnas dzīves vides, veselības problēmu, neparasta darba grafika vai ceļošanas pāri vairākām laika joslām (laika starpība) dēļ. Lai gan lielākā daļa cilvēku atgriežas normālā miega režīmā pēc pielāgošanās izraisošajiem notikumiem, tiem, kuriem ir nosliece uz bezmiegu, var rasties hronisks bezmiegs. Psiholoģiski, uzvedības vai fiziski faktori bieži vien izraisa ilgstošas ​​miega grūtības. Ilgstošu bezmiegu pavada paaugstināts smagas depresijas, hipertensijas, Alcheimera slimības un darbspēju zuduma risks.

Bezmiega novērtēšana un diagnozes noteikšana balstās uz detalizētu medicīniskās vēstures izpēti, simptomu, slimības gaitas, blakusslimību un citu provocējošu faktoru reģistrēšanu. 24 stundu miega un nomoda uzvedības reģistrēšana var noteikt vairāk uzvedības un vides intervences mērķu. Pacientu ziņotie novērtēšanas rīki un miega dienasgrāmatas var sniegt vērtīgu informāciju par bezmiega simptomu raksturu un smagumu, palīdzēt atklāt citus miega traucējumus un uzraudzīt ārstēšanas progresu.

Stratēģija un pierādījumi

Pašreizējās bezmiega ārstēšanas metodes ietver recepšu un bezrecepšu zāles, psiholoģisko un biheiviorālo terapiju (pazīstama arī kā kognitīvi biheiviorālā terapija [KBT-I] bezmiega ārstēšanai), kā arī adjuvantu un alternatīvu terapiju. Parastā ārstēšanas trajektorija pacientiem ir vispirms lietot bezrecepšu zāles un pēc tam, meklējot medicīnisko palīdzību, lietot recepšu zāles. Tikai daži pacienti saņem KBT-I ārstēšanu, daļēji labi apmācītu terapeitu trūkuma dēļ.

CBTI-I
KBT-I ietver virkni stratēģiju, kuru mērķis ir mainīt uzvedības modeļus un psiholoģiskos faktorus, kas izraisa bezmiegu, piemēram, pārmērīgu trauksmi un negatīvus uzskatus par miegu. KBT-I pamatsaturs ietver uzvedības un miega plānošanas stratēģijas (miega ierobežošana un stimulu kontrole), relaksācijas metodes, psiholoģiskas un kognitīvas intervences (vai abas), kuru mērķis ir mainīt negatīvus uzskatus un pārmērīgas bažas par bezmiegu, kā arī miega higiēnas izglītību. Bezmiega ārstēšanai ir izmantotas arī citas psiholoģiskās intervences metodes, piemēram, pieņemšanas un apņemšanās terapija un uz apzinātību balstīta terapija, taču ir ierobežoti dati, kas apstiprina to efektivitāti, un tās ir jāturpina relatīvi ilgu laiku, lai sniegtu labumu. KBT-I ir recepšu terapija, kas koncentrējas uz miegu un ir orientēta uz problēmu. To parasti vada garīgās veselības terapeits (piemēram, psihologs) 4–8 konsultāciju laikā. KBT-I ir dažādas ieviešanas metodes, tostarp īsā forma un grupu forma, piedaloties citiem veselības aprūpes speciālistiem (piemēram, praktizējošām medmāsām), kā arī telemedicīnas vai digitālo platformu izmantošana.

Pašlaik vairākas profesionālās organizācijas klīniskajās vadlīnijās iesaka KBT-I kā pirmās izvēles terapiju. Klīniskie pētījumi un metaanalīzes ir parādījušas, ka KBT-I var ievērojami uzlabot pacientu ziņotos rezultātus. Šo pētījumu metaanalīzē tika atklāts, ka KBT-I uzlabo bezmiega simptomu smagumu, aizmigšanas laiku un pamošanās laiku pēc aizmigšanas. Dienas simptomu (piemēram, noguruma un garastāvokļa) un dzīves kvalitātes uzlabojums ir relatīvi neliels, daļēji pateicoties tādu vispārīgu rādītāju izmantošanai, kas nav īpaši izstrādāti bezmiega ārstēšanai. Kopumā aptuveni 60–70 % pacientu ir klīniska atbildes reakcija, bezmiega smaguma pakāpes indeksam (ISI) samazinoties par 7 punktiem, kas svārstās no 0 līdz 28 punktiem, un augstāki rādītāji norāda uz smagāku bezmiegu. Pēc 6–8 ārstēšanas nedēļām aptuveni 50 % bezmiega pacientu novēro remisiju (ISI kopējais punktu skaits <8), un 40–45 % pacientu sasniedz nepārtrauktu remisiju 12 mēnešus.

Pēdējās desmitgades laikā digitālā KBT-I (eKBT-I) ir kļuvusi aizvien populārāka un varētu galu galā samazināt ievērojamo plaisu starp KBT-I pieprasījumu un pieejamību. ECBT-I pozitīvi ietekmē vairākus miega rezultātus, tostarp bezmiega smagumu, miega efektivitāti, subjektīvo miega kvalitāti, nomodu pēc miega, miega ilgumu, kopējo miega ilgumu un nakts pamošanās reižu skaitu. Šie efekti ir līdzīgi tiem, kas novēroti klātienes KBT-I pētījumos, un tie saglabājas 4–48 nedēļas pēc novērošanas.

Blakusslimību, piemēram, depresijas un hronisku sāpju, ārstēšana var mazināt bezmiega simptomus, bet parasti nevar pilnībā atrisināt bezmiega problēmas. Gluži pretēji, bezmiega ārstēšana var uzlabot pacientu ar blakusslimībām miegu, bet ietekme uz pašām blakusslimībām nav vienmērīga. Piemēram, bezmiega ārstēšana var mazināt depresijas simptomus, samazināt depresijas sastopamības biežumu un recidīvu biežumu, bet tai ir maza ietekme uz hroniskām sāpēm.

Daudzpakāpju ārstēšanas pieeja var palīdzēt risināt problēmu ar nepietiekamajiem resursiem, kas nepieciešami tradicionālajām psiholoģiskajām un biheiviorālajām terapijām. Viens no veidiem iesaka pirmajā līmenī izmantot izglītības, uzraudzības un pašpalīdzības metodes, otrajā līmenī — digitālo vai grupu psiholoģisko un biheiviorālo terapiju, trešajā līmenī — individuālo psiholoģisko un biheiviorālo terapiju un katrā līmenī — medikamentozo terapiju kā īslaicīgu papildinājumu.

Medikamentozā ārstēšana
Pēdējo 20 gadu laikā miega zāļu izrakstīšanas modelis Amerikas Savienotajās Valstīs ir būtiski mainījies. Benzodiazepīnu receptoru agonistu izrakstīšanas daudzums turpina samazināties, savukārt trazodona izrakstīšanas daudzums turpina pieaugt, lai gan ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) nav norādījusi bezmiegu kā trazodona indikāciju. Turklāt 2014. gadā tika laistas klajā apetīti nomācoši receptoru antagonisti, kas tiek plaši izmantoti.

Jaunu medikamentu ietekmes lielums (medikamentu lietošanas ilgums, <4 nedēļas) uz primāro iznākumu tiek noteikts, izmantojot pacientu novērtēšanas skalas, tostarp bezmiega smaguma pakāpes indeksu, Pitsburgas miega kvalitātes indeksu, Līdsas miega anketu un Miega dienasgrāmatu. Efektivitātes lielums 0,2 tiek uzskatīts par mazu, efekta lielums 0,5 tiek uzskatīts par vidēju, un efekta lielums 0,8 tiek uzskatīts par lielu.

Bīrsa kritēriji (zāļu saraksts, kas tiek uzskatītas par relatīvi nepiemērotām pacientiem vecumā no 65 gadiem) iesaka izvairīties no šo zāļu lietošanas.

Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) nav apstiprinājusi šīs zāles bezmiega ārstēšanai. Visas tabulā uzskaitītās zāles ASV FDA ir klasificējušas kā C grūtniecības klasi, izņemot šādas zāles: triazolāmu un temazepāmu (X klase); klonazepāmu (D klase); difenhidramīnu un docetamīnu (B klase).
1. Benzodiazepīnu receptoru agonistu klases hipnotiskie līdzekļi
Benzodiazepīnu receptoru agonistu vidū ir benzodiazepīnu grupas zāles un nebenzodiazepīnu grupas zāles (pazīstamas arī kā Z klases zāles). Klīniskie pētījumi un metaanalīzes ir parādījušas, ka benzodiazepīnu receptoru agonisti var efektīvi saīsināt miega laiku, samazināt pamošanos pēc aizmigšanas un nedaudz palielināt kopējo miega ilgumu (4. tabula). Saskaņā ar pacientu ziņojumiem, benzodiazepīnu receptoru agonistu blakusparādības ir anterogrāda amnēzija (<5 %), sedācija nākamajā dienā (5 %~10 %) un sarežģīta uzvedība miega laikā, piemēram, sapņošana, ēšana vai braukšana (3 %~5 %). Pēdējā blakusparādība ir saistīta ar zolpidema, zaleplona un escitaloprama melnās kastes brīdinājumu. 20–50 % pacientu pēc zāļu lietošanas katru nakti piedzīvo zāļu toleranci un fizioloģisku atkarību, kas izpaužas kā atsitiena bezmiegs un abstinences sindroms.

2. Sedatīvi heterocikliskie medikamenti
Sedatīvie antidepresanti, tostarp tricikliskie medikamenti, piemēram, amitriptilīns, demetilamīns un doksepīns, un heterocikliskie medikamenti, piemēram, olanzapīns un trazodons, ir bieži izrakstīti medikamenti bezmiega ārstēšanai. ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) bezmiega ārstēšanai ir apstiprinājusi tikai doksepīnu (3–6 mg dienā, lietojot naktī). Pašreizējie pierādījumi liecina, ka sedatīvie antidepresanti kopumā var uzlabot miega kvalitāti, miega efektivitāti un pagarināt kopējo miega ilgumu, taču tiem ir maza ietekme uz miega ilgumu. Lai gan ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) nemin bezmiegu kā indikāciju šīm zālēm, klīnicisti un pacienti bieži dod priekšroku šīm zālēm, jo ​​tām ir vieglas blakusparādības mazās devās, un klīniskā pieredze ir pierādījusi to efektivitāti. Blakusparādības ir sedācija, sausums mutē, aizkavēta sirds vadīšana, hipotensija un hipertensija.

3. Apetītes receptoru antagonisti
Neironi, kas satur oreksīnu laterālajā hipotalāmā, stimulē smadzeņu stumbra un hipotalāma kodolus, kas veicina nomodu, un nomāc ventrālās laterālās un mediālās preoptiskās zonas kodolus, kas veicina miegu. Gluži pretēji, apetītes nomācēji var nomāc nervu vadītspēju, nomākt nomodu un veicināt miegu. ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) ir apstiprinājusi trīs duālos oreksīna receptoru antagonistus (sukoreksantu, lemborksantu un daridoreksītu) bezmiega ārstēšanai. Klīniskie pētījumi apstiprina to efektivitāti miega iestāšanās un uzturēšanas procesā. Blakusparādības ir sedācija, nogurums un patoloģiski sapņi. Endogēnu apetītes hormonu deficīta dēļ, kas var izraisīt narkolepsiju ar katapleksiju, apetītes hormonu antagonisti šādiem pacientiem ir kontrindicēti.

4. Melatonīns un melatonīna receptoru agonisti
Melatonīns ir hormons, ko naktī tumšos apstākļos izdala čiekurveida dziedzeris. Eksogēnais melatonīns var sasniegt koncentrāciju asinīs, kas pārsniedz fizioloģisko līmeni, ar dažādu ilgumu atkarībā no konkrētās devas un zāļu formas. Piemērota melatonīna deva bezmiega ārstēšanai nav noteikta. Kontrolētos pētījumos, kuros iesaistīti pieaugušie, ir pierādīts, ka melatonīnam ir neliela ietekme uz aizmigšanas sākumu, gandrīz neietekmējot nomodu miega laikā un kopējo miega ilgumu. Zāles, kas saistās ar melatonīna MT1 un MT2 receptoriem, ir apstiprinātas refraktāras bezmiegas (ramelteons) un diennakts miega nomoda traucējumu (tazimelteons) ārstēšanai. Tāpat kā melatonīns, arī šīs zāles gandrīz neietekmē nomodu vai kopējo miega ilgumu pēc aizmigšanas. Miegainība un nogurums ir visbiežāk sastopamās blakusparādības.

5. Citas narkotikas
Bezrecepšu medikamentu (difenhidramīna un docetamīna) un recepšu medikamentu (hidroksizīna) antihistamīni ir visbiežāk lietotās zāles bezmiega ārstēšanai. Dati, kas apstiprina to efektivitāti, ir vāji, taču to pieejamība un uztvertā drošība pacientiem varētu būt to popularitātes iemesli, salīdzinot ar benzodiazepīnu receptoru agonistiem. Sedatīvie antihistamīni var izraisīt pārmērīgu sedāciju, antiholīnerģiskas blakusparādības un palielināt demences risku. Gabapentīnu un pregabalīnu parasti lieto hronisku sāpju ārstēšanai, un tie ir arī pirmās izvēles līdzekļi nemierīgo kāju sindroma ārstēšanai. Šīm zālēm piemīt sedatīva iedarbība, tās veicina lēnā miega viļņu veidošanos, un tās lieto bezmiega ārstēšanai (ārpus indikācijām), īpaši, ja to pavada sāpes. Nogurums, miegainība, reibonis un ataksija ir visbiežāk sastopamās blakusparādības.

Hipnotisko zāļu izvēle
Ja ārstēšanai izvēlas medikamentus, vairumā klīnisko situāciju pamatoti ir īslaicīgas darbības benzodiazepīnu receptoru agonisti, oreksīnu antagonisti vai heterocikliskie medikamenti ar nelielām devām. Benzodiazepīnu receptoru agonisti var būt vēlamā ārstēšanas metode bezmiega pacientiem ar miega sākuma simptomiem, jaunākiem pieaugušiem pacientiem un pacientiem, kuriem var būt nepieciešama īslaicīga medikamentu lietošana (piemēram, bezmiegs akūta vai periodiska stresa izraisīta). Ārstējot pacientus ar simptomiem, kas saistīti ar miega uzturēšanu vai agru pamošanos, gados vecākus cilvēkus un tos, kuriem ir vielu lietošanas traucējumi vai miega apnoja, pirmā izvēle var būt heterocikliskie medikamenti ar nelielām devām vai apetītes nomācēji.

Saskaņā ar Bīrsa kritērijiem zāļu sarakstā, kas ir relatīvi nepiemērotas pacientiem vecumā no 65 gadiem, ir iekļauti benzodiazepīnu receptoru agonisti un heterocikliskie medikamenti, bet nav iekļauts doksepīns, trazodons vai oreksīnu antagonisti. Sākotnējā medikamentu terapija parasti ietver medikamentu lietošanu katru vakaru 2–4 nedēļas un pēc tam atkārtotu iedarbības un blakusparādību izvērtēšanu. Ja nepieciešama ilgstoša medikamentu lietošana, ieteicams tos lietot periodiski (2–4 reizes nedēļā). Pacientiem ieteicams lietot medikamentus 15–30 minūtes pirms gulētiešanas. Pēc ilgstošas ​​medikamentu lietošanas dažiem pacientiem var attīstīties atkarība no narkotikām, īpaši, ja tiek lietoti benzodiazepīnu receptoru agonisti. Pēc ilgstošas ​​lietošanas plānota devas samazināšana (piemēram, 25 % samazināšana nedēļā) var palīdzēt samazināt vai pārtraukt hipnotisko zāļu lietošanu.

Izvēle starp kombinēto terapiju un monoterapiju
Vairāki esoši salīdzinoši pētījumi liecina, ka īstermiņā (4–8 nedēļas) KBT-I un hipnotiskiem līdzekļiem (galvenokārt Z klases medikamentiem) ir līdzīga ietekme uz miega nepārtrauktības uzlabošanu, taču medikamentozā terapija var ievērojami palielināt kopējo miega ilgumu, salīdzinot ar KBT-I. Salīdzinot ar KBT-I lietošanu atsevišķi, kombinētā terapija var uzlabot miegu ātrāk, taču šī priekšrocība pakāpeniski samazinās ceturtajā vai piektajā ārstēšanas nedēļā. Turklāt, salīdzinot ar medikamentozo terapiju vai kombinēto terapiju, KBT-I lietošana atsevišķi var uzlabot miegu noturīgāk. Ja ir ērtāka alternatīva miega zāļu lietošanas metode, dažu pacientu uzvedības ieteikumu ievērošana var samazināties.