ziņas

Dzemdes miomas ir bieži sastopams menorāģijas un anēmijas cēlonis, un to sastopamība ir ārkārtīgi augsta – aptuveni 70–80 % sieviešu dzīves laikā attīstīsies dzemdes miomas, no kurām 50 % ir simptomi. Pašlaik histerektomija ir visbiežāk izmantotā ārstēšanas metode, un to uzskata par radikālu miomu izārstēšanas metodi, taču histerektomija rada ne tikai perioperatīvos riskus, bet arī paaugstinātu ilgtermiņa sirds un asinsvadu slimību, trauksmes, depresijas un nāves risku. Turpretī tādas ārstēšanas iespējas kā dzemdes artērijas embolizācija, lokāla ablācija un perorālie GnRH antagonisti ir drošākas, taču tās netiek pilnībā izmantotas.

Lietas kopsavilkums

33 gadus veca melnādaina sieviete, kura nekad nebija bijusi stāvoklī, vērsās pie sava ģimenes ārsta ar stiprām menstruācijām un gāzēm vēderā. Viņa cieš no dzelzs deficīta anēmijas. Talasēmijas un sirpjveida šūnu anēmijas testi bija negatīvi. Pacientes izkārnījumos nebija asiņu, un ģimenes anamnēzē nebija resnās zarnas vēža vai iekaisīgas zarnu slimības. Viņa ziņoja par regulārām menstruācijām, reizi mēnesī, katra 8 dienu cikls, un ilgstoši nemainīgām. Katra menstruālā cikla trīs auglīgākajās dienās viņai jālieto 8 līdz 9 tamponi dienā, un reizēm ir menstruālā asiņošana. Viņa studē doktorantūrā un plāno grūtniecību divu gadu laikā. Ultraskaņas izmeklējums uzrādīja palielinātu dzemdi ar vairākām miomām un normālām olnīcām. Kā jūs ārstēsiet pacienti?

Ar dzemdes miomām saistīto slimību sastopamību sarežģī zemais slimības atklāšanas līmenis un fakts, ka tās simptomi tiek attiecināti uz citiem stāvokļiem, piemēram, gremošanas traucējumiem vai asinsrites sistēmas traucējumiem. Kauns, kas saistīts ar menstruāciju apspriešanu, liek daudzām personām ar garām vai stiprām menstruācijām nezināt, ka viņu stāvoklis ir patoloģisks. Cilvēkiem ar simptomiem diagnoze bieži vien netiek noteikta laikus. Trešdaļai pacientu diagnozes noteikšanai nepieciešami pieci gadi, bet dažām - vairāk nekā astoņi gadi. Novēlota diagnozes noteikšana var negatīvi ietekmēt auglību, dzīves kvalitāti un finansiālo labklājību, un kvalitatīvā pētījumā 95 procenti pacientu ar simptomātiskiem miomām ziņoja par psiholoģiskām sekām, tostarp depresiju, raizēm, dusmām un ķermeņa tēla traucējumiem. Ar menstruācijām saistītais stigmatizācija un kauns kavē diskusijas, pētniecību, aizstāvību un inovācijas šajā jomā. Starp pacientiem, kuriem ar ultraskaņu diagnosticēti miomas, 50% līdz 72% iepriekš nezināja, ka viņām ir miomas, kas liecina, ka ultraskaņu varētu plašāk izmantot šīs bieži sastopamās slimības novērtēšanā.

Dzemdes miomu sastopamība palielinās līdz ar vecumu līdz menopauzei, un melnādainajiem cilvēkiem tā ir augstāka nekā baltādainajiem. Salīdzinot ar cilvēkiem, kas nav melnādainie, melnādainajiem cilvēkiem dzemdes mioma attīstās jaunākā vecumā, viņiem ir lielāks kumulatīvais simptomu attīstības risks un lielāka kopējā slimības slodze. Salīdzinot ar baltādainajiem, melnādainie cilvēki ir slimāki un viņiem biežāk tiek veikta histerektomija un miomektomija. Turklāt melnādainie cilvēki biežāk nekā baltādainie izvēlējās neinvazīvu ārstēšanu un izvairījās no ķirurģiskiem nosūtījumiem, lai izvairītos no iespējamas histerektomijas.

Dzemdes miomas var diagnosticēt tieši ar iegurņa ultrasonogrāfijas palīdzību, taču nav viegli noteikt, pie kā veikt skrīningu, un pašlaik skrīnings parasti tiek veikts pēc tam, kad pacientes miomas ir lielas vai parādās simptomi. Ar dzemdes miomām saistītie simptomi var pārklāties ar ovulācijas traucējumu, adenomiopātijas, sekundāras dismenorejas un gremošanas traucējumu simptomiem.

Tā kā gan sarkomas, gan fibromas izpaužas kā miometriskas masas un bieži vien ir saistītas ar patoloģisku dzemdes asiņošanu, pastāv bažas, ka dzemdes sarkomas var nepamanīt, neskatoties uz to relatīvo reto sastopamību (1 no 770 līdz 10 000 vizītēm patoloģiskas dzemdes asiņošanas dēļ). Bažas par nediagnosticētu leiomiosarkomu ir izraisījušas histerektomijas biežuma palielināšanos un minimāli invazīvu procedūru izmantošanas samazināšanos, pakļaujot pacientes nevajadzīgam komplikāciju riskam, jo ​​dzemdes sarkomas, kas izplatījušās ārpus dzemdes, ir sliktā prognoze.

Diagnoze un novērtēšana

No dažādajām attēlveidošanas metodēm, ko izmanto dzemdes miomu diagnosticēšanai, iegurņa ultraskaņa ir visrentablākā metode, jo tā sniedz informāciju par dzemdes miomu apjomu, atrašanās vietu un skaitu, kā arī var izslēgt piedēkļu veidojumus. Ambulatoro iegurņa ultraskaņu var izmantot arī, lai novērtētu patoloģisku dzemdes asiņošanu, palpējamu iegurņa masu izmeklēšanas laikā un simptomus, kas saistīti ar dzemdes palielināšanos, tostarp spiedienu iegurnī un gāzes vēderā. Ja dzemdes tilpums pārsniedz 375 ml vai miomu skaits pārsniedz 4 (kas ir bieži), ultraskaņas izšķirtspēja ir ierobežota. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir ļoti noderīga, ja ir aizdomas par dzemdes sarkomu un plānojot alternatīvu histerektomijai, un šādā gadījumā precīza informācija par dzemdes tilpumu, attēlveidošanas pazīmēm un atrašanās vietu ir svarīga ārstēšanas rezultātiem (1. attēls). Ja ir aizdomas par submukozāliem miomām vai citiem endometrija bojājumiem, var būt noderīga fizioloģiskā šķīduma perfūzijas ultraskaņa vai histeroskopija. Datortomogrāfija nav noderīga dzemdes miomu diagnosticēšanai tās sliktās skaidrības un audu plaknes vizualizācijas dēļ.

2011. gadā Starptautiskā Dzemdniecības un ginekoloģijas federācija publicēja dzemdes fibroīdu klasifikācijas sistēmu ar mērķi labāk aprakstīt fibroīdu atrašanās vietu attiecībā pret dzemdes dobumu un serozās membrānas virsmu, nevis lietot vecos terminus submukozālas, intramurālas un subserozas membrānas, tādējādi nodrošinot skaidrāku komunikāciju un ārstēšanas plānošanu (papildu pielikuma S3. tabula, kas pieejama kopā ar šī raksta pilnu tekstu vietnē NEJM.org). Klasifikācijas sistēma ir no 0 līdz 8. tipa, kur mazāks skaitlis norāda, ka fibroīds atrodas tuvāk endometrijam. Jauktus dzemdes fibroīdus attēlo divi skaitļi, kas atdalīti ar defisēm. Pirmais skaitlis norāda saistību starp fibroīdu un endometriju, bet otrais skaitlis norāda saistību starp fibroīdu un serozo membrānu. Šī dzemdes fibroīdu klasifikācijas sistēma palīdz klīnicistiem noteikt mērķtiecīgāku turpmāku diagnostiku un ārstēšanu, kā arī uzlabo komunikāciju.

Ārstēšana

Vairumā miomas izraisītas menorāģijas ārstēšanas shēmu pirmais solis ir menorāģijas kontrole ar kontracepcijas hormoniem. Menorāģijas mazināšanai var izmantot arī nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un tranatemociklisko skābi, ko lieto menstruāciju laikā, taču ir vairāk pierādījumu par šo zāļu efektivitāti idiopātiskas menorāģijas gadījumā, un klīniskajos pētījumos par šo slimību parasti netiek iekļautas pacientes ar milzu vai submukozāliem miomām. Ilgstošas ​​darbības gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) agonisti ir apstiprināti dzemdes miomu īslaicīgai ārstēšanai pirms operācijas, kas gandrīz 90% pacientu var izraisīt amenoreju un samazināt dzemdes tilpumu par 30% līdz 60%. Tomēr šīs zāles ir saistītas ar lielāku hipogonadālu simptomu, tostarp kaulu zuduma un karstuma viļņu, sastopamību. Lielākajai daļai pacientu tās izraisa arī "steroīdu uzliesmojumus", kuros organismā uzkrātie gonadotropīni tiek atbrīvoti un izraisa stipras menstruācijas vēlāk, kad estrogēna līmenis strauji pazeminās.

Perorālas GnRH antagonistu kombinētās terapijas lietošana dzemdes fibroīdu ārstēšanā ir ievērojams sasniegums. Amerikas Savienotajās Valstīs apstiprinātās zāles apvieno perorālus GnRH antagonistus (elagolix vai relugolix) saliktā tabletē vai kapsulā ar estradiolu un progesteronu, kas ātri kavē olnīcu steroīdu ražošanu (un neizraisa steroīdu iedarbināšanu), un estradiola un progesterona devas, kas padara sistēmisko līmeni salīdzināmu ar agrīno folikulu līmeni. Vienām zālēm, kas jau ir apstiprinātas Eiropas Savienībā (linzagolix), ir divas devas: deva, kas daļēji kavē hipotalāma funkciju, un deva, kas pilnībā kavē hipotalāma funkciju, kas ir līdzīga apstiprinātajām elagoliksa un relugoliksa devām. Katras zāles ir pieejamas preparātā ar vai bez estrogēna un progesterona. Pacientiem, kuri nevēlas lietot eksogēnus gonadālos steroīdus, zemas devas linzagolix zāļu forma bez gonadālo steroīdu (estrogēna un progesterona) pievienošanas var sasniegt tādu pašu efektu kā augstas devas kombinēta zāļu forma, kas satur eksogēnus hormonus. Kombinētā terapija vai terapija, kas daļēji kavē hipotalāma funkciju, var mazināt simptomus ar iedarbību, kas ir salīdzināma ar pilnas devas GnRH antagonistu monoterapiju, bet ar mazāk blakusparādībām. Viena no lielu devu monoterapijas priekšrocībām ir tā, ka tā var efektīvāk samazināt dzemdes izmēru, kas ir līdzīgs GnRH agonistu iedarbībai, bet ar vairāk hipogonadāliem simptomiem.

Klīnisko pētījumu dati liecina, ka perorālā GnRH antagonistu kombinācija efektīvi mazina menorāģiju (samazinājums par 50% līdz 75%), sāpes (samazinājums par 40% līdz 50%) un ar dzemdes palielināšanos saistītos simptomus, vienlaikus nedaudz samazinot dzemdes tilpumu (aptuveni 10% dzemdes tilpuma samazinājums) ar mazāk blakusparādībām (<20% dalībnieku piedzīvoja karstuma viļņus, galvassāpes un sliktu dūšu). Perorālās GnRH antagonistu kombinācijas terapijas efektivitāte nebija atkarīga no miomatozes izplatības (miomu lieluma, skaita vai atrašanās vietas), adenomiozes komplicitātes vai citiem faktoriem, kas ierobežo ķirurģisko terapiju. Perorālā GnRH antagonistu kombinācija pašlaik ir apstiprināta uz 24 mēnešiem Amerikas Savienotajās Valstīs un uz nenoteiktu laiku Eiropas Savienībā. Tomēr šīm zālēm nav pierādīta kontracepcijas iedarbība, kas daudziem cilvēkiem ierobežo ilgstošu lietošanu. Klīniskie pētījumi, kuros tiek novērtēta relugoliksa kombinētās terapijas kontracepcijas iedarbība, joprojām turpinās (reģistrācijas numurs NCT04756037 vietnē ClinicalTrials.gov).

Daudzās valstīs selektīvie progesterona receptoru modulatori ir medikamentoza terapija. Tomēr bažas par retu, bet nopietnu aknu toksicitāti ir ierobežojušas šādu zāļu pieņemšanu un pieejamību. Amerikas Savienotajās Valstīs nav apstiprināti selektīvie progesterona receptoru modulatori dzemdes fibroīdu ārstēšanai.

Histerektomija

Lai gan histerektomija vēsturiski ir uzskatīta par radikālu dzemdes miomu ārstēšanas metodi, jauni dati par atbilstošu alternatīvu terapiju rezultātiem liecina, ka tās daudzējādā ziņā var būt līdzīgas histerektomijai kontrolētā laika periodā. Histerektomijas trūkumi salīdzinājumā ar citām alternatīvām terapijām ietver perioperatīvos riskus un salpingektomiju (ja tā ir daļa no procedūras). Pirms gadsimtu mijas abu olnīcu noņemšana kopā ar histerektomiju bija izplatīta procedūra, un lieli kohortas pētījumi 2000. gadu sākumā parādīja, ka abu olnīcu noņemšana bija saistīta ar paaugstinātu nāves, sirds un asinsvadu slimību, demences un citu slimību risku, salīdzinot ar histerektomiju un olnīcu saglabāšanu. Kopš tā laika salpingektomijas ķirurģiskais biežums ir samazinājies, savukārt histerektomijas ķirurģiskais biežums nav.

Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka pat tad, ja tiek saglabātas abas olnīcas, sirds un asinsvadu slimību, trauksmes, depresijas un nāves risks pēc histerektomijas ievērojami palielinās. Vislielākais risks ir pacientiem, kuriem histerektomijas laikā ir ≤35 gadu vecums. Starp šīm pacientēm koronāro artēriju slimības (pēc korekcijas attiecībā uz traucējošiem faktoriem) un sastrēguma sirds mazspējas risks bija 2,5 reizes lielāks sievietēm, kurām tika veikta histerektomija, un 4,6 reizes lielāks sievietēm, kurām netika veikta histerektomija, vidēji 22 gadu novērošanas periodā. Sievietēm, kurām histerektomija tika veikta pirms 40 gadu vecuma un kurām tika saglabātas olnīcas, bija par 8 līdz 29 procentiem lielāka iespēja mirt nekā sievietēm, kurām nebija veikta histerektomija. Tomēr pacientēm, kurām bija veikta histerektomija, bija vairāk blakusslimību, piemēram, aptaukošanās, hiperlipidēmija vai ķirurģiskas operācijas anamnēze, nekā sievietēm, kurām nebija veikta histerektomija, un, tā kā šie pētījumi bija novērošanas, cēloņsakarības nevarēja apstiprināt. Lai gan pētījumos ir kontrolēti šie raksturīgie riski, joprojām var pastāvēt neizmērīti traucējošie faktori. Šie riski jāizskaidro pacientiem, kuri apsver histerektomiju, jo daudzām pacientēm ar dzemdes miomām ir mazāk invazīvas alternatīvas.

Pašlaik nav primāru vai sekundāru dzemdes fibroīdu profilakses stratēģiju. Epidemioloģiskie pētījumi ir atklājuši dažādus faktorus, kas saistīti ar samazinātu dzemdes fibroīdu risku, tostarp: vairāk augļu un dārzeņu un mazāk sarkanās gaļas lietošana uzturā; regulāras fiziskās aktivitātes; svara kontrole; normāls D vitamīna līmenis; veiksmīgas dzīvas dzemdības; perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana; un ilgstošas ​​darbības progesterona preparāti. Lai noteiktu, vai šo faktoru modificēšana var samazināt risku, ir nepieciešami randomizēti kontrolēti pētījumi. Visbeidzot, pētījums liecina, ka stress un rasisms var ietekmēt veselības netaisnību, kas pastāv saistībā ar dzemdes fibroīdiem.